Зуд — тягостный симптом, с которым специалисты детской паллиативной помощи сталкиваются редко. Если у ребенка появляется зуд, то чаще всего он вызван общепедиатрическими причинами (например, аллергией, дерматозом или какой-либо инфекцией) и лечится по соответствующим протоколам. У ребенка с неизлечимым заболеванием может наблюдаться не проходящий и изматывающий зуд, который не отвечает на общепринятую терапию. В данном случае специалист может растеряться. О том, как выяснить причину зуда и как его купировать рассказала Наталья Николаевна Савва, кандидат медицинских наук, доцент.
Классификация зуда
Зуд — это неприятное ощущение на коже, вызывающее желание почесаться. К счастью, тяжелый изматывающий зуд достаточно редко встречается у детей, получающих паллиативную помощь. В большинстве случаев зуд — кратковременное явление, а у невербальных или малоподвижных детей он и вовсе может оставаться незамеченным. Однако в редких случаях зуд очень сильно беспокоит пациентов, значительно ухудшая качество жизни.
Зуд настолько многогранен и загадочен, что в 2005 году специалисты объединились в Международный форум по изучению зуда (механизмов возникновения и способов контроля).
Классификация зуда — сложная.
Во-первых, зуд делится на острый и хронический.
Острый зуд — это «предупреждение» от организма. После реализации желания почесаться или устранения причины острый зуд обычно проходит. Если зуд длится более шести недель, говорят о его хронической форме.
Оценка боли у невербальных пациентов детского возраста
Если дети не говорят о боли, не отвечают на вопросы родителей или врача, это не значит, что они не испытывают боли
Во-вторых, зуд делят на две группы: с установленной этиологией и нет.
Зуд с выявленной причиной возникновения подразделяют на дерматологический, вызванный системными заболеваниями, неврологический, психогенный и смешанный.
В-третьих, выделяют:
- Зуд на первично пораженной/воспаленной коже.
- Зуд на непораженной коже.
- Зуд с хроническими вторичными расчесами.
Сама классификация зуда может быть «подсказкой» для специалиста в процессе поиска причины зуда, а также в подборе средств для его лечения.
Самые распространенные причины зуда
Зуд у детей, имеющий в основе какие-то специфические для паллиативной помощи причины, это большая редкость. Все-таки чаще мы сталкиваемся в общепедиатрическими причинами появления зуда — аллергические реакции, погрешности ухода и различные дерматозы.
Успешное лечение основной причины зуда может привести к его разрешению. Поэтому всегда, когда это возможно, рекомендуется выявление и лечение причины зуда.
Не всегда причина зуда очевидна, чаще нужен детальный расспрос. Вопросы, которые могут помочь врачу определить причину зуда:
- Когда начал беспокоить зуд и с чем возникновение зуда связывает сам пациент/его близкие?
- Зуд начинал беспокоить постепенно или симптом возник внезапно?
- Беспокоил ли зуд когда-либо ранее? И если это было раньше, как с этим справились?
- Начал ли пациент в последнее время использовать какие-то новые средства (мыло, стиральный порошок, косметика, новые лекарственные препараты, продукты и так далее)?
- Зуд локализован на определенном участке тела или распространяется по всему телу?
- Страдает ли кто-то еще дома от зуда?
- Есть ли в доме домашние животные?
- Есть ли у пациента аллергия на что-то и как она обычно проявляется?
Дневник наблюдений за состоянием тяжелобольного человека
Как вести, какие симптомы и показатели надо записывать
Еще один помощник врача — дневник симптомов. Если в этом есть необходимость, то стоит попросить пациента или его близких фиксировать, когда появляется зуд, улучшает ли что-то состояние или наоборот ухудшает, что предшествует появлению зуда и так далее.
Очень важно попробовать разобраться с причиной зуда. Если причина выявлена, нужно постараться ее устранить. Например, если зуд носит аллергический характер, исключают контакт с аллергеном и назначают антигистаминное средство. Если зуд вызван холестазом – пытаются устранить холестаз.
Важно
Ребенок не должен страдать от бесконечного желания почесаться, пока мы занимаемся поиском причины. Необходимо назначить симптоматическую терапию зуда, чтобы не страдал сон и качество жизни.
Причины и механизмы зуда в паллиативной помощи
Есть заболевания и состояния, которые могут вызывать зуд у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи. Осложнять течение зуда может сухость кожи, которая нередко присутствует из-за нарушения питьевого режима или плохого ухода.
Зуд может возникать при:
- Хроническая почечная недостаточность.
- Холестатические заболевания печени.
- Гематологические или лимфопролиферативные заболевания.
- Другие формы злокачественных новообразований.
- Иммунотерапия у онкологических больных.
- Реакция на медикаментозную терапию (особенно на опиоиды).
Обезболивание ребенка в конце жизни
Педиатр Наталья Савва о назначении анальгетиков в последние дни жизни
Уремический зуд — частый симптом у пациентов с тяжелыми заболеваниями почек, особенно в терминальной стадии. Такой зуд носит генерализованный характер и тяжело купируется, так как на его возникновение влияют разные факторы:
- Сухость кожи.
- Вторичный гиперпаратиреоз.
- Накопление пруритогенов и их метаболитов.
- Аномальная пролиферация тучных клеток в коже.
Лечение такого пациента проводится совместно с нефрологами.
Клинический случай
Молодой человек 17 лет, болен миодистрофией Дюшенна, осложненной хронической почечной недостаточностью. Во время опроса выявлено значительное нарушение питьевого режима. По результатам лабораторных исследований — уремия. После назначения терапии для коррекции хронической почечной недостаточности, а также нормализации питьевого режима зуд устранен. В дальнейшем пациент отмечал возвращение зуда при нарушении питьевого режима.
Холестатический зуд встречается у паллиативных пациентов при развитии холестаза на фоне злокачественных новообразований и нарушения оттока желчи в кишечник. К опухолям, вызывающим внепеченочную или внутрипеченочную обструкцию желчевыводящих путей, относят опухоли печени (первичные и метастатические), опухоли желчного пузыря, а также новообразования, обтурирующие общие желчные протоки.
Среди возможных механизмов возникновения зуда при холестазе — накопление желчных кислот, увеличение эндогенных опиоидов, а также повышение уровня лизофосфатидной кислоты.
Поэтому для купирования холестатического зуда необходимо устранить причину холестаза (путем консервативной терапии или хирургической коррекции), а также дополнительно использовать симптоматическую терапию, воздействующую на предположительный механизм возникновения зуда (например, антагонисты µ-опиоидных рецепторов, антагонисты рецепторов 5-HT3, ингибиторы обратного захвата серотонина).
Паллиативная помощь детям: когда подключать?
Нужно ли рассказывать о паллиативной помощи родителям детей с онкологическими заболеваниями на первых этапах лечения
Зуд при злокачественных новообразованиях. Злокачественные новообразования сопровождаются зудом не только в случае развития холестаза. Само заболевание может провоцировать зуд. Например, при лейкозах и лимфомах возникает паранеопластический зуд как иммунологическая реакция организма на присутствие опухоли. При гемобластозах зуд встречается чаще, чем при солидных опухолях, и носит генерализованный характер. При солидных опухолях — локализованный зуд. Кожные метастазы часто зудят наряду с сыпью и болью.
Лекарственные средства также могут вызывать зуд у пациентов со злокачественными новообразованиями (например, таргетная терапия или опиоиды).
Опиодный зуд. Опиоиды как причина зуда у детей, нуждающихся в паллиативной помощи, заслуживают отдельного внимания. Зуд, вызванный опиоидами, имеет другой характер по сравнению с аллергической реакцией на какой-либо препарат или зудом при сухости кожи во время получения химиотерапии. Несмотря на то, что зуд при приеме опиоидов встречается редко, важно быть настороженным, так как такой зуд приносит очень сильные страдания пациенту, пугает родителей, ребенка, врачей и сложно купируется препаратами.
Механизм опиоидного зуда неясен. В одних случаях он затрагивает центральную нервную систему, мю-опиоидные рецепторы и 5-НТЗ рецепторы. Тогда препаратами выбора могут быть налоксон и ондансетрон соответственно.
В других случаях наблюдаются периферические эффекты опиоидов в виде кожных сосудистых реакций при которых высвобождается гистамин из тучных клеток, или оказывается прямое действие через опиоидные рецепторы на сосудистую сеть.
Поэтому при опиодном зуде чаще всего требуется комбинированная терапия несколькими препаратами, но и она может быть малоэффективной. Это требует ротации препарата на другой опиоид или подобный опиод, но другой формы или другого производителя. Например, морфина гидрохлорид раствор для инъекций может быть заменен на морфина сульфат или фентанил.
Важно
Сильный зуд — не повод отменить обезболивание и заставить пациента терпеть сильную боль.
Клинический случай
У одного из моих пациентов зуд появился на фоне высокой базовой дозы морфина, то есть в данном случае побочный эффект был дозозависимым, до повышения дозы у пациента зуда не было. Купировать зуд у пациента удалось с помощью ротации парентерального морфина на трансдермальную систему фентанил. При этом морфин остался для купирования прорывной боли, но поскольку получаемая доза морфина стала значительно меньше, зуд ребенка больше не беспокоил.
Фентанил и фентаниловый пластырь в практике детского обезболивания
Педиатр Наталья Савва о лекарственных формах, трансдермальных системах и рекомендациях по назначению фентанила
Методы купирования опиоидного зуда
1) Ротация опиоидов.
Чаще всего зуд возникает при приеме морфина гидрохлорида (причем, реже при пероральном приеме препарата). В таком случае мы можем либо поменять форму препарата (например, вместо подкожного введения использовать раствор для приема внутрь), либо перейти на использование морфина сульфата. Тогда ребенок будет получать базовую дозу обезболивания морфином сульфата пролонгированного действия, а на прорывную боль продолжит получать морфина гидрохлорид. И такое снижение получаемого морфина короткого действия может устранить зуд совсем или свести его к минимуму.
Если же базовая доза обезболивания уже подобрана, то мы можем перевести ребенка на обезболивание с помощью трансдермальной системы фентанил.
2) Патогенетическая терапия
Поскольку опиоидный зуд чаще генерализованный и нестерпимый, важно сразу начать терапию препаратами, влияющими на механизм возникновения зуда — антигистаминными, антагонистами 5-НТЗ рецепторов и препаратами, которые обычно мы используем для купирования нейропатической боли.
3) Местная терапия
Независимо от механизма возникновения зуда, мы должны использовать местную терапию — эмоленты, увлажняющие кремы с мочевиной, средства для купания, смягчающие кожу. Это не поможет в отсутствии других действий, но точно усилит эффект проводимых мероприятий и поможет справиться с последствиями зуда — расчесами.
4) Немедикаментозная терапия
Важно не дать появиться новым расчесам: надеть ребенку на руки фланелевые перчатки, предложить гладить себя, когда захочется почесаться и так далее.
Подходы к лечению зуда у детей, нуждающихся в паллиативной помощи
Что делать, если причину зуда выяснить не удается?
Если причину выяснить не удается, то используем комбинированную или последовательную, поэтапную, симптоматическую терапию зуда.
Независимо от того, знаем ли мы причину или нет, начинаем всегда с местной терапии и соблюдения общих рекомендаций по уменьшению зуда.
«Поддержать родителей, чтобы их мир перестал рушиться»
Педиатр Наталья Савва о том, почему важно обсуждать с детьми диагноз, о сопровождении семей и отказах от обезболивания
Алгоритм лечения зуда неясной этиологии
Шаг 1. Местная терапия
- Смягчающие и увлажняющие средства.
Смягчающие и увлажняющие средства могут использоваться при локализованном и при генерализованном зуде.
Увлажняющие средства стабилизируют физиологический кожный барьер, снижают интенсивность зуда, профилактируют хронизацию процесса, повышают качество жизни ребенка.
Смягчающие средства (эмоленты) содержат в своем составе липиды и помогают восстановить барьерную функцию кожи за счет удержания влаги. Обычно пациентам рекомендуется наносить смягчающие средства несколько раз в день и сразу после купания. К смягчающим средствам относятся различные крема, лосьоны, средства для купания.
Очищающие и увлажняющие средства с низким pH также помогают восстановить барьерную функцию кожи, поддерживая кислый pH поверхности кожи и уменьшая раздражение.
- Охлаждающие средства.
Один из способов облегчить локальный зуд.
Обычно это средства, содержащие ментол, камфору или фенол. Холодовая терапия позволяет на время снизить психоэмоциональное напряжение и отвлечь ребенка от желания почесать.
- Местные кортикостероиды.
Если на коже есть участки зудящего воспаления. Необходимо использовать, соблюдая все правила профилактики побочных эффектов.
- Местные анестетики.
Например, крем Эмла или Акриол Про, воздействуют на болевые рецепторы. Их можно комбинировать с охлаждающими средствами для усиления эффекта.
Пациентам с зудом неизвестной причины, которые не ответили на местную терапию, начинаем использование системной терапии.
Шаг 2. Стартовая симптоматическая терапия: системные антигистаминные препараты H1, системные кортикостероиды.
Шаг 3. Эмпирическая терапия на основе предполагаемой причины: антидепрессанты, противосудорожные, агонисты 5НТ3 рецепторов, нейролептики.
Важно
Дополнительно на каждом этапе пациентам и их близким стоит рекомендовать соблюдение общих правил по контролю зуда:
- Частое и обильное использование увлажняющих и смягчающих средств. Отказ от использования мыла или других пенящихся средств для мытья кожи.
- Использование влажных или охлаждающих компрессов.
- Предпочтение прохладному душу. Избегать мытья в слишком теплой воде.
- Профилактика перегревания.
- Использование одежды из хлопка, отказ от раздражающих кожу синтетических тканей.
- Отказ от острых продуктов и алкоголя.
- Профилактика стресса. При необходимости обращение за помощью к психологу (поведенческая терапия).
- Регулярный маникюр (короткие ногти).
- Использование перчаток-«антицарапок» ночью.
Главные помощники в эффективном контроле зуда — это сам пациент и его близкие. Детальный опрос ребенка или его близких поможет выявить причину и подобрать наиболее эффективное и комфортное лечение.
Список источников:
- The International Forum for the Study of Itch https://www.itchforum.net/general-info/
- Shalini Dalal, MD. Overview of pruritus in palliative care. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-pruritus-in-palliative-care
- Sara B Fazio, MDGil Yosipovitch, MD. Pruritus: Therapies for generalized pruritus. https://www.uptodate.com/contents/pruritus-therapies-for-generalized-pruritus?source=history#
- Dori Seccareccia MD CCFP(EM) MClSc, Nadine Gebara MD CCFP. Pruritus in palliative care. Getting up to scratch. Palliative Care Files. https://www.cfp.ca/content/cfp/57/9/1010.full.pdf
- Itching in palliative care. Heatthify He Puna Waiora https://healthify.nz/health-a-z/p/palliative-care-itching/
Материал подготовлен с использованием пожертвования Благотворительного фонда «Абсолют-Помощь».
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
Этот материал оказался полезным?
