<p>
<i>Доктор медицинских наук, президент </i><a href="https://dmd-russia.ru/" target="_blank" class="detail__link-content"><i>благотворительного фонда "Гордей"</i></a><i> и бабушка Гордея, мальчика с диагнозом миодистрофия Дюшенна, Татьяна Андреевна Гремякова рассказывает о том, что это за болезнь, почему ее часто принимают за гепатит, и что необходимо делать, чтобы дети с этим диагнозом как можно дольше сохраняли активность и жили полной жизнью.</i>
</p>
<i> </i>
<h2>
Что такое миодистрофия Дюшенна</h2>
<p>
<b>Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД)</b> — одно из наиболее распространенных среди редких (орфанных) генетических фатальных нейромышечных заболеваний. В большинстве случаев оно встречается только у мальчиков.
</p>
<p>
Заболевание связано с мутацией в Х-хромосоме: его частота составляет 1:3500 - 1:5000 новорожденных мальчиков и 1:50 000 000 у новорожденных девочек.
</p>
<p>
Заболевание развивается вследствие мутации гена, который отвечает за синтез белка дистрофина. У детей прогрессирует повреждение и дегенерация мышц. Со временем мышцы слабеют до такой степени, что дети/подростки не могут самостоятельно передвигаться — в возрасте 10-15 лет мальчики садятся в инвалидную коляску. Параллельно у них развиваются кардиореспираторные нарушения — проблемы с сердцем и дыханием. В возрасте 15-20 лет им уже требуется <a href="/library/items/osnovy-respiratornoy-podderzhki-v-palliativnoy-praktike" target="_blank" class="detail__link-content">респираторная поддержка</a>: вначале только ночью, а в дальнейшем – круглосуточно.
</p>
<p>
Клинические проявления со стороны скелетной мускулатуры и сердца могут различаться в каждом конкретном случае, но смерть, как правило, наступает из-за нарушения функции сердца или дыхания в возрасте 12-25 лет.
</p>
<p>
Сегодня, благодаря профилактике формирования контрактур, сколиоза и кардиомиопатии, применению стероидов, внедрению респираторной поддержки и другим превентивным мерам, удалось существенно продлить функциональную активность пациентов, качество и продолжительность их жизни.
</p>
<h2>Как передается МДД</h2>
<p>
Болезнь в большинстве случаев передается от матерей, но сами женщины от нее практически не страдают: они бессимптомные или малосимптомные носители дефектного гена. Ген может передаваться по женской линии многие поколения и никак не проявляться, поэтому рождение ребенка с дистрофией Дюшенна для семьи часто становится неожиданностью. В трети случаев болезнь – результат спонтанной мутации плода без семейной истории.
</p>
<h2>
Симптомы МДД</h2>
<p>
В начале болезнь распознать трудно: симптомы проявляются не сразу и нарастают постепенно. Чаще всего до четырех-пяти лет врачи и родители считают, что малыш здоров. У ребенка могут быть некоторые задержки двигательного и речевого развития, он может быть неуклюжим, часто падать и быстро уставать. Мальчик с МДД не бегает так быстро, как сверстники, не прыгает. Родителям зачастую видны некоторые особенные нюансы взросления, но никаких «красных флагов», которые позволили бы серьезно обеспокоиться, нет довольно долго.
</p>
<p>
Ребенок растет, со временем меняется его походка и осанка. Можно заметить, что он ходит на носочках. Ему трудно вставать с пола — поднимается, опираясь на руки (прием Говерса).
</p>
<img alt=""Прием Говерса" и другие вероятные признаки наличия у ребенка миодистрофии Дюшенна / Фонд "Гордей"" src="/upload/articles_files/Priem-Goversa.jpg.webp" title=""Прием Говерса" и другие вероятные признаки наличия у ребенка миодистрофии Дюшенна / Фонд "Гордей"" class="detail__img-content">
<p>
Обращает на себя внимание увеличение икроножных мышц. Позднее трудности при ходьбе нарастают: ребенок с трудом поднимается по лестнице, у него совсем нет сил. В какой-то момент он вовсе перестает ходить и садится в инвалидную коляску.
</p>
<h2>
Как диагностировать? </h2>
<p>
Если есть сомнения относительно здоровья мальчика, то первое, что нужно сделать, — <b>анализ крови на активность креатинфосфокиназы (КФК)</b>. Это фермент, содержащийся в скелетных мышцах, маркер их распада. Обычно при МДД он бывает выше нормы во много раз — например, несколько десятков тысяч единиц при норме в сотню.
</p>
<p>
МДД — редкое заболевание. Врачи могут ни разу за свою практику не столкнуться с ним и не знать, что делать. Часто ребенку ошибочно ставят диагноз <a href="/library/items/chto-takoe-gepatit" target="_blank" class="detail__link-content">гепатит</a>, перинатальное поражение ЦНС и/или аутизм и назначают лечение, подчас ускоряющее прогрессирование Дюшенна (Рис. 1).
</p>
<img alt="Рис. 1. Результаты опроса ~200 родителей (%): "Какой первый диагноз был поставлен мальчику с миодистрофией Дюшенна в первичном поликлиническом звене?"" src="/upload/articles_files/Risunok-1-1024x639.jpg.webp" title="Рис. 1. Результаты опроса ~200 родителей (%): "Какой первый диагноз был поставлен мальчику с миодистрофией Дюшенна в первичном поликлиническом звене?"" class="detail__img-content">
<p>
Почему <a href="/library/items/chto-takoe-gepatit" target="_blank" class="detail__link-content">гепатит</a> — самый частый из неверных диагнозов? При МДД в крови повышаются уровни трансаминаз, что ошибочно принимается за симптоматику гепатитов. Но эти ферменты в случае МДД мышечного, а не печеночного происхождения.
</p>
<h2>
Информация для медицинских специалистов </h2>
<p>
Ген дистрофина — один из самых больших в человеческом организме. Он состоит примерно из 2,5 млн пар нуклеотидов, содержит 79 экзонов, размер гена 2,2 Мб. Уровень мутаций гена относительно высок: в одном из трех случаев МДД вызывается мутацией de novo (впервые возникшее изменение, в отличие от унаследованного – прим.ред). Таким образом, новые случаи возникают даже при наличии хороших инструментов пренатальной диагностики и семейного консультирования для известных случаев.
</p>
<p>
Высокая частота мутаций также лежит в основе большого разнообразия мутаций, выявленных у пациентов с МДД. Наиболее часто встречаются делеции (~68%), затем по частоте идут дупликации (~11%) одного или нескольких экзонов, реже обнаруживаются небольшие мутации (∼20% пациентов). Мутации могут происходить на любом участке гена, но делеции чаще сконцентрированы между экзонами 45–55, а дупликации — между экзонами 2–10. Тип и расположение мутации определяют ход течения заболевания и то, какое лечение требуется больному.
</p>
<p>
Сейчас в России применяется специфическая молекулярно-генетическая диагностика повреждения гена дистрофина, определение мутации в каждом конкретном случае.
</p>
<p>
Генетическое тестирование позволяет точно поставить диагноз. Ранняя и прецизионная диагностика больных МДД необходима для правильного сфокусированного назначения этиопатогенетической терапии. Фактически каждому такому ребенку требуется персонализированная терапия в зависимости от типа и локализации мутации гена.
</p>
<p>
Бесплатная генетическая диагностика проводится больным с диагнозом МДД, а также бессимптомным пациентам с высокими значениями КФК (более 2000 ЕД\л) с 2019 года. Ограничений по возрасту исследуемых больных нет.
</p>
<h2>Как узнать, может ли в семье родиться ребенок с миодистрофией Дюшенна?</h2>
<p>
Только в 30% случаев больной ребенок рождается в результате спонтанной мутации. В 70% случаев носителем мутации является мама ребенка, которая, как правило, не знает об этом.
</p>
<p>
При планировании беременности женщинам желательно сделать генетический тест на носительство МДД. В некоторых странах такой тест обязателен.
</p>
<h3>Оценка функциональной активности </h3>
<p>
Оценка функциональной активности ребенка позволяет понять его состояние и спрогнозировать дальнейшее течение заболевания. Для этого заболевания нет биохимических маркеров течения болезни. Изменение функциональной и физической активности у детей с МДД выражается в числовых значениях. Это позволяет понять степень выраженности болезни и динамику ее клинической симптоматики.
</p>
<p>
Если ребенок ходит, его состояние оценивают по методу <a href="/library/items/sistema-ambulatornoy-otsenki-malchikov-s-miodistrofiey-dyushenna" target="_blank" class="detail__link-content">The North Star (NSAA).</a> Дополнительно оценивается расстояние, пройденное за 6 минут, и время подъема и спуска с четырех ступеней.
</p>
<p>
Для тех, кто потерял способность ходить, есть метод оценки работы рук — <a href="https://www.musculardystrophyuk.org/wp-content/uploads/2017/06/PUL2.0-Worksheet-V1.0-1st-May-2016.pdf" target="_blank" class="detail__link-content">Performance of Upper Limb (PUL) test</a>.
</p>
<h3>
Физическая терапия и реабилитация </h3>
<p>
<a href="/library/items/fizicheskaya-terapiya-pri-bas-v-chem-otlichiya-ot-lfk" target="_blank" class="detail__link-content">Физическая терапия</a> и реабилитация — основа ухода за больными с МДД на протяжении всей жизни. Она нужна, чтобы поддерживать физическую активность и функциональность.
</p>
<p>
Современная реабилитация ориентирована:
</p>
<ul>
<li>
<p>
на защиту хрупких мышц, на сохранение и поддержание их оптимальной прочности;
</p>
</li>
<li>
<p>
на сведение к минимуму, насколько это возможно, прогрессирования слабости;
</p>
</li>
<li>
<p>
на предотвращение и сведение к минимуму прогрессирующих контрактур и деформаций;
</p>
</li>
<li>
<p>
на поддержку оптимальной кардиореспираторной функции.
</p>
</li>
</ul>
<p>
На более поздних этапах болезни это:
</p>
<ul>
<li>
<p>
использование адаптивного оборудования и вспомогательных технологий (например, коляски, вертикализатора, велотренажера, откашливателя, респираторного оборудования и др.);
</p>
</li>
<li>
<p>
обезболивание;
</p>
</li>
<li>
<p>
поддержка функций и функциональной независимости (поддержание функций рук, обслуживание себя, возможность занятости – работа с компьютером);
</p>
</li>
<li>
<p>
учеба в школе, работа, участие в жизни семьи и общества, а также улучшение качества жизни.
</p>
</li>
</ul>
<img alt="Тутора для ребенка с миодистрофией Дюшенна / Фонд "Гордей"" src="/upload/articles_files/Tutora_Dyushenn.jpg.webp" title="Тутора для ребенка с миодистрофией Дюшенна / Фонд "Гордей"" class="detail__img-content">
<p>
Для сохранения способности ходить важно следить за постановкой ног ребенка на полную стопу, а также уделять внимание растяжке, особенно мышц голеностопа. Иначе через некоторое время мальчик сможет ходить только на цыпочках, и тогда ему понадобится коляска.
</p>
<p>
Кроме того, детям с МДД полезны занятия в бассейне с температурой воды 32-34оС и велосипед (для маленьких детей - велосипед, а когда подросток теряет способность ходить и садится в коляску, тогда – велотренажер для ног и рук).
</p>
<img alt="Занятия в бассейне / Фонд "Гордей"" src="/upload/articles_files/Zanyatiya-v-bassejne_Dyushenn-762x1024.jpg.webp" title="Занятия в бассейне / Фонд "Гордей"" class="detail__img-content">
Если не заниматься физической терапией, ребенок может потерять способность ходить рано и сесть в коляску в 7-8 лет.
<p>
В результате начнутся серьезные изменения, в первую очередь, позвоночника: сильный сколиоз, требующий операции на позвоночнике, пострадают сердце и дыхание.
</p>
<p>
Позиционирование на стадии коляски фокусируется на том, чтобы сохранить правильное положение тела и ног, не допустить развития сколиоза и контрактур в суставах, сохранить максимальный объем движений рук.
</p>
<p>
В наиболее тяжелой стадии заболевания важна респираторная реабилитация.
</p>
<h2>Медицинская помощь</h2>
<p>
Миодистрофия Дюшенна — прогрессирующее заболевание, которое со временем поражает многие системы и органы человека. А значит, вести пациента с МДД должна мультидисциплинарная команда врачей под руководством специалиста по нервно-мышечным заболеваниям (например, педиатр или детский невролог).
</p>
<p>
По мере взросления ребенка эта функция переходит к неврологу, работающему со взрослыми пациентами. Следует заранее определить необходимых специалистов, чья помощь понадобится уже взрослому пациенту.
</p>
<p>
В современной медицинской и паллиативной концепции ведения пациентов с МДД считается важным ориентироваться на его семью: общаться, координировать уход, информировать об ожидаемых изменениях, связанных с болезнью.
</p>
<p>
<b>Какие врачи ведут пациента с МДД</b>
</p>
<table>
<thead>
<tr>
<th>
Специалист
</th>
<th>
Сфера ответственности
</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>
Невролог
</td>
<td>
Комплексное ведение болезни на протяжении всей жизни.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Реабилитолог
</td>
<td>
Упреждение развития контрактур и деформации, минимизация боли, продление функциональности и способности к передвижению.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Ортопед/Хирург
</td>
<td>
Поддержка двигательных функций как можно дольше, минимизация контрактур суставов, поддержка позвоночника в прямом положении.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Эндокринолог (поддержание костного здоровья)
</td>
<td>
Уменьшение прогрессирования остеопороза, восстановление при ранних признаках остеопороза.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Эндокринолог (рост и половое созревание)
</td>
<td>
Минимизация нарушений роста, коррекция пубертатного развития, развитие и предотвращение опасного для жизни криза надпочечников.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Пульмонолог
</td>
<td>
Уменьшение респираторных осложнений и сохранение функции дыхательных мышц.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Кардиолог
</td>
<td>
Максимальное продление работы сердца, упреждение формирования сердечной недостаточности и других отклонений.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Гастроэнтеролог и диетолог
</td>
<td>
Профилактика недостаточного или плохого питания, избыточного веса и ожирения.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Психолог
</td>
<td>
Психосоциальная поддержка на протяжении всей жизни, помощь в планировании будущего и формировании представлений о том, как пациенты будут активно участвовать в уходе за собой и ежедневной деятельности.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Паллиативная помощь
</td>
<td>
Симптоматическая терапия, предоставление технических средств реабилитации и медицинских изделий, социальная поддержка.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<img width="1024" alt="Рис. 2. Схема организации мультидисциплинарного ухода за пациентами с миодистрофией Дюшенна на протяжении всей жизни / Фонд "Гордей"" src="/upload/articles_files/Gordej_krug-spetsialistov-1024x1024.png.webp" height="1024" title="Рис. 2. Схема организации мультидисциплинарного ухода за пациентами с миодистрофией Дюшенна на протяжении всей жизни / Фонд "Гордей"" class="detail__img-content">
<h2>Транзит во взрослую медицину и жизнь</h2>
<p>
Человек с заболеванием, которое начинается в детском возрасте и ведется детскими врачами, взрослея, переходит во взрослую медицинскую и паллиативную службу. Переход обычно происходит в возрасте от 17 лет до 21 года, в зависимости от системы здравоохранения. Однако, чем старше становится больной с МДД, тем больше он нуждается в медицинской помощи и уходе — ведь болезнь прогрессирует. А значит, без поддержки семьи и медиков не обойтись.
</p>
<p>
К сожалению, не все больные МДД смогут перейти к самостоятельной и долгой взрослой жизни. Первая причина: около трети молодых взрослых с МДД испытывают психосоциальные трудности или страдают когнитивными нарушениями, которые ограничивают самостоятельность и независимость. Вторая причина: различное течение заболевания.
</p>
<p>
Обе причины зависят от множественности мутаций гена дистрофина: от чрезвычайно злокачественной, когда дети вовсе не научаются ходить, до доброкачественной, похожей по течению и сроку жизни на миодистрофию Беккера (Birnkrant DJ, Bushby KM, Bann CM, и др., Диагностика и ведение пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна, часть 3: первичная помощь, неотложная помощь, психосоциальная помощь и преемственность в оказании помощи на протяжении жизни пациента., The Lancet Neurology, 2018; том 17: 445-55').
</p>
<p>
И все же для большинства молодых взрослых с МДД следует прогнозировать полноценное участие в планировании будущего и принятии решений.
</p>
<h2>Есть ли лекарство?</h2>
<p>
Сделать лекарство для МДД сложно: один препарат не вылечит всех, как при СМА. Больные МДД, как снежинки: нет одинаковых — уже описано около десяти тысяч мутаций гена. Поэтому болезнь по-разному проявляется — даже в одной семье у двух братьев.
</p>
<p>
Уже есть одобренные патогенетические лекарства, а препарат для коррекции нонсенс-мутаций в ноябре 2020 года зарегистрирован в России. Несколько препаратов находятся в третьей стадии клинических исследований. Одна из самых обнадеживающих перспектив — доставка в мышечную клетку исправленной укороченной копии гена дистрофина с помощью AAV вирусов: именно они могут перенести нужный фрагмент ДНК.
</p>
<h2>Какие перспективы?</h2>
<p>
Дети, которым диагноз «миодистрофия Дюшенна» ставится сегодня, будут жить по-другому — лучше и дольше, чем больные, рожденные 10-20 лет назад. Разработаны международные стандарты ухода, накоплен большой опыт, позволяющий предупредить развитие тяжелых осложнений болезни, продлить стадию функциональной активности ребенка, на горизонте — генетическая терапия, которая подойдет многим. Уже сейчас доступны четыре патогенетических препарата для определенных мутаций. В 2020 году в России зарегистрирован первый препарат для лечения миодистрофии Дюшенна — Аталурен.
</p>
<h2>Кто поможет?</h2>
<p>
<a href="http://dmd-russia.ru/" target="_blank" class="detail__link-content">Фонд «Гордей»</a> создала семья, в которой растет Гордей — семилетний мальчик с миодистрофией Дюшенна. Цель фонда – улучшить на системном уровне качество диагностики, ведения, ухода, реабилитации и лекарственного обеспечения больных МДД.
</p>
<img alt="Гордей с мамой, Ольгой Гремяковой. Фото из личного архива" src="/upload/articles_files/Gordej-i-mamoj-fb-898x1024.jpg.webp" title="Гордей с мамой, Ольгой Гремяковой. Фото из личного архива" class="detail__img-content">
<p>
Одна из основных задач фонда – информирование и повышение осведомленности о миодистрофии Дюшенна врачебного и родительского сообщества. Чтобы практикующие и будущие педиатры, детские неврологи, медработники детских садов и школ знали о симптомах заболевания, а профильные специалисты имели возможности для обучения, стажировок, обмена опытом и в своей работе опирались на международные стандарты ухода и лучшие мировые практики.
</p>
<p>
Президент фонда «Гордей», доктор медицинских наук и бабушка Гордея, <a href="/library/experts/tatyana-gremyakova" target="_blank" class="detail__link-content">Татьяна Андреевна Гремякова</a> ежемесячно проводит Школу для родителей вновь диагностированных детей с Дюшенном: отвечает на вопросы, помогает родителям понять, что именно они могут сделать для своего ребенка уже сегодня и что происходит в науке и медицине по данной нозологии.
</p>
<p>
Учредитель фонда «Гордей», психолог и мама Гордея, Ольга Гремякова два раза в месяц проводит «Передышку» — группу поддержки для мам и пап и вебинары, помогающие родителям развивать жизнестойкость, справляться со стрессом, возвращать себе контроль над своей жизнью. Для родителей вновь диагностированных мальчиков есть индивидуальные консультации с психологом.
</p>
<p>
Чтобы записаться на ближайшую Школу, «Передышку» или на индивидуальную психологическую консультацию, нужно написать по адресу: <a href="mailto:go@dmd-russia.ru" target="_blank" class="detail__link-content">go@dmd-russia.ru</a>
</p>
<p>
<b>С МДД также работают следующие организации</b>:
</p>
<ul>
<li>
<p>
<a href="https://mymiofond.ru/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">Благотворительный фонд «МойМио»</a>, г.Москва;
</p>
</li>
<li>
<p>
Пациентская организация <a href="https://parentproject.ru/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">«Родительский проект по оказанию помощи пациентам с миодистрофией Дюшенна/Беккера»</a>;
</p>
</li>
<li>
<p>
ГАООРДИ, Ассоциация родителей детей-инвалидов, г.Санкт-Петербург.
</p>
</li>
</ul>
<p>
<b>Федеральные центры, работающие с МДД</b>:
</p>
<ul>
<li>
<p>
<a href="http://pedklin.ru/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">НИИКИП имени академика Ю.Е. Вельтищева</a> ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ;
</p>
</li>
<li>
<p>
ФГАУ <a href="http://nczd.ru/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">Национальный медицинский исследовательский Центр Здоровья Детей</a>;
</p>
</li>
<li>
<p>
ФГБУ <a href="http://cchp.ru/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">Центральная Клиническая Больница УДП РФ</a>;
</p>
</li>
<li>
<p>
ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России – <a href="http://rdkb.ru/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">Российская детская клиническая больница</a>;
</p>
</li>
<li>
<p>
ФГБУЗ <a href="http://ckbran.ru/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">Центральная клиническая больница РАН</a>;
</p>
</li>
<li>
<p>
ФГБОУ ВО <a href="http://gpmu.org/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет</a>;
</p>
</li>
<li>
<p>
ФГБОУ ВО <a href="http://ssmu.ru/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">Сибирский государственный медицинский университет</a> (г.Томск);
</p>
</li>
<li>
<p>
ФГБНУ <a href="http://tnimc.ru/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">Томский национальный исследовательский центр РАН</a>.
</p>
</li>
</ul>
<p>
<i>Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.</i>
</p>
<i>Доктор медицинских наук, президент </i><a href="https://dmd-russia.ru/" target="_blank" class="detail__link-content"><i>благотворительного фонда "Гордей"</i></a><i> и бабушка Гордея, мальчика с диагнозом миодистрофия Дюшенна, Татьяна Андреевна Гремякова рассказывает о том, что это за болезнь, почему ее часто принимают за гепатит, и что необходимо делать, чтобы дети с этим диагнозом как можно дольше сохраняли активность и жили полной жизнью.</i>
</p>
<i> </i>
<h2>
Что такое миодистрофия Дюшенна</h2>
<p>
<b>Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД)</b> — одно из наиболее распространенных среди редких (орфанных) генетических фатальных нейромышечных заболеваний. В большинстве случаев оно встречается только у мальчиков.
</p>
<p>
Заболевание связано с мутацией в Х-хромосоме: его частота составляет 1:3500 - 1:5000 новорожденных мальчиков и 1:50 000 000 у новорожденных девочек.
</p>
<p>
Заболевание развивается вследствие мутации гена, который отвечает за синтез белка дистрофина. У детей прогрессирует повреждение и дегенерация мышц. Со временем мышцы слабеют до такой степени, что дети/подростки не могут самостоятельно передвигаться — в возрасте 10-15 лет мальчики садятся в инвалидную коляску. Параллельно у них развиваются кардиореспираторные нарушения — проблемы с сердцем и дыханием. В возрасте 15-20 лет им уже требуется <a href="/library/items/osnovy-respiratornoy-podderzhki-v-palliativnoy-praktike" target="_blank" class="detail__link-content">респираторная поддержка</a>: вначале только ночью, а в дальнейшем – круглосуточно.
</p>
<p>
Клинические проявления со стороны скелетной мускулатуры и сердца могут различаться в каждом конкретном случае, но смерть, как правило, наступает из-за нарушения функции сердца или дыхания в возрасте 12-25 лет.
</p>
<p>
Сегодня, благодаря профилактике формирования контрактур, сколиоза и кардиомиопатии, применению стероидов, внедрению респираторной поддержки и другим превентивным мерам, удалось существенно продлить функциональную активность пациентов, качество и продолжительность их жизни.
</p>
Ожидаемая продолжительность жизни мальчиков с МДД, рожденных в последние годы в развитых странах (при условии, что им доступна современная реабилитация, терапия и респираторная поддержка), — 30-40 лет.
<h2>Как передается МДД</h2>
<p>
Болезнь в большинстве случаев передается от матерей, но сами женщины от нее практически не страдают: они бессимптомные или малосимптомные носители дефектного гена. Ген может передаваться по женской линии многие поколения и никак не проявляться, поэтому рождение ребенка с дистрофией Дюшенна для семьи часто становится неожиданностью. В трети случаев болезнь – результат спонтанной мутации плода без семейной истории.
</p>
<h2>
Симптомы МДД</h2>
<p>
В начале болезнь распознать трудно: симптомы проявляются не сразу и нарастают постепенно. Чаще всего до четырех-пяти лет врачи и родители считают, что малыш здоров. У ребенка могут быть некоторые задержки двигательного и речевого развития, он может быть неуклюжим, часто падать и быстро уставать. Мальчик с МДД не бегает так быстро, как сверстники, не прыгает. Родителям зачастую видны некоторые особенные нюансы взросления, но никаких «красных флагов», которые позволили бы серьезно обеспокоиться, нет довольно долго.
</p>
<p>
Ребенок растет, со временем меняется его походка и осанка. Можно заметить, что он ходит на носочках. Ему трудно вставать с пола — поднимается, опираясь на руки (прием Говерса).
</p>
<img alt=""Прием Говерса" и другие вероятные признаки наличия у ребенка миодистрофии Дюшенна / Фонд "Гордей"" src="/upload/articles_files/Priem-Goversa.jpg.webp" title=""Прием Говерса" и другие вероятные признаки наличия у ребенка миодистрофии Дюшенна / Фонд "Гордей"" class="detail__img-content">
<p>
Обращает на себя внимание увеличение икроножных мышц. Позднее трудности при ходьбе нарастают: ребенок с трудом поднимается по лестнице, у него совсем нет сил. В какой-то момент он вовсе перестает ходить и садится в инвалидную коляску.
</p>
<h2>
Как диагностировать? </h2>
<p>
Если есть сомнения относительно здоровья мальчика, то первое, что нужно сделать, — <b>анализ крови на активность креатинфосфокиназы (КФК)</b>. Это фермент, содержащийся в скелетных мышцах, маркер их распада. Обычно при МДД он бывает выше нормы во много раз — например, несколько десятков тысяч единиц при норме в сотню.
</p>
<p>
МДД — редкое заболевание. Врачи могут ни разу за свою практику не столкнуться с ним и не знать, что делать. Часто ребенку ошибочно ставят диагноз <a href="/library/items/chto-takoe-gepatit" target="_blank" class="detail__link-content">гепатит</a>, перинатальное поражение ЦНС и/или аутизм и назначают лечение, подчас ускоряющее прогрессирование Дюшенна (Рис. 1).
</p>
<img alt="Рис. 1. Результаты опроса ~200 родителей (%): "Какой первый диагноз был поставлен мальчику с миодистрофией Дюшенна в первичном поликлиническом звене?"" src="/upload/articles_files/Risunok-1-1024x639.jpg.webp" title="Рис. 1. Результаты опроса ~200 родителей (%): "Какой первый диагноз был поставлен мальчику с миодистрофией Дюшенна в первичном поликлиническом звене?"" class="detail__img-content">
<p>
Почему <a href="/library/items/chto-takoe-gepatit" target="_blank" class="detail__link-content">гепатит</a> — самый частый из неверных диагнозов? При МДД в крови повышаются уровни трансаминаз, что ошибочно принимается за симптоматику гепатитов. Но эти ферменты в случае МДД мышечного, а не печеночного происхождения.
</p>
Важно
Если выявлено увеличение уровня КФК выше критического (более 2000 ед), необходимо делать генетический анализ и искать мутацию в гене дистрофина.
<h2>
Информация для медицинских специалистов </h2>
<p>
Ген дистрофина — один из самых больших в человеческом организме. Он состоит примерно из 2,5 млн пар нуклеотидов, содержит 79 экзонов, размер гена 2,2 Мб. Уровень мутаций гена относительно высок: в одном из трех случаев МДД вызывается мутацией de novo (впервые возникшее изменение, в отличие от унаследованного – прим.ред). Таким образом, новые случаи возникают даже при наличии хороших инструментов пренатальной диагностики и семейного консультирования для известных случаев.
</p>
<p>
Высокая частота мутаций также лежит в основе большого разнообразия мутаций, выявленных у пациентов с МДД. Наиболее часто встречаются делеции (~68%), затем по частоте идут дупликации (~11%) одного или нескольких экзонов, реже обнаруживаются небольшие мутации (∼20% пациентов). Мутации могут происходить на любом участке гена, но делеции чаще сконцентрированы между экзонами 45–55, а дупликации — между экзонами 2–10. Тип и расположение мутации определяют ход течения заболевания и то, какое лечение требуется больному.
</p>
<p>
Сейчас в России применяется специфическая молекулярно-генетическая диагностика повреждения гена дистрофина, определение мутации в каждом конкретном случае.
</p>
Я верю, что скоро мальчики с Дюшенном будут жить не так, как сейчас
Личная история семьи Татьяны Андреевны Гремяковой, президента благотворительного фонда «Гордей»
<p>
Генетическое тестирование позволяет точно поставить диагноз. Ранняя и прецизионная диагностика больных МДД необходима для правильного сфокусированного назначения этиопатогенетической терапии. Фактически каждому такому ребенку требуется персонализированная терапия в зависимости от типа и локализации мутации гена.
</p>
<p>
Бесплатная генетическая диагностика проводится больным с диагнозом МДД, а также бессимптомным пациентам с высокими значениями КФК (более 2000 ЕД\л) с 2019 года. Ограничений по возрасту исследуемых больных нет.
</p>
Как попасть на генетическую диагностику?
Диагностику проводят в ФГБНУ «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова». Направить на диагностику может только врач. Для этого он должен позвонить на Горячую линию по номеру 8-800-100-17-60 (линия предназначена исключительно для врачей) и зарегистрировать пациента в программе бесплатного генотипирования. В этом случае транспортные услуги по перевозке биоматериалов также будут бесплатны.
<h2>Как узнать, может ли в семье родиться ребенок с миодистрофией Дюшенна?</h2>
<p>
Только в 30% случаев больной ребенок рождается в результате спонтанной мутации. В 70% случаев носителем мутации является мама ребенка, которая, как правило, не знает об этом.
</p>
<p>
При планировании беременности женщинам желательно сделать генетический тест на носительство МДД. В некоторых странах такой тест обязателен.
</p>
«Нет человека без патологических генов». Генетик о редких болезнях и помощи семьям с больными детьми
Можно ли избежать генетической поломки у ребенка и почему жизнь «редких» — пока еще борьба
<h3>Оценка функциональной активности </h3>
<p>
Оценка функциональной активности ребенка позволяет понять его состояние и спрогнозировать дальнейшее течение заболевания. Для этого заболевания нет биохимических маркеров течения болезни. Изменение функциональной и физической активности у детей с МДД выражается в числовых значениях. Это позволяет понять степень выраженности болезни и динамику ее клинической симптоматики.
</p>
<p>
Если ребенок ходит, его состояние оценивают по методу <a href="/library/items/sistema-ambulatornoy-otsenki-malchikov-s-miodistrofiey-dyushenna" target="_blank" class="detail__link-content">The North Star (NSAA).</a> Дополнительно оценивается расстояние, пройденное за 6 минут, и время подъема и спуска с четырех ступеней.
</p>
<p>
Для тех, кто потерял способность ходить, есть метод оценки работы рук — <a href="https://www.musculardystrophyuk.org/wp-content/uploads/2017/06/PUL2.0-Worksheet-V1.0-1st-May-2016.pdf" target="_blank" class="detail__link-content">Performance of Upper Limb (PUL) test</a>.
</p>
<h3>
Физическая терапия и реабилитация </h3>
<p>
<a href="/library/items/fizicheskaya-terapiya-pri-bas-v-chem-otlichiya-ot-lfk" target="_blank" class="detail__link-content">Физическая терапия</a> и реабилитация — основа ухода за больными с МДД на протяжении всей жизни. Она нужна, чтобы поддерживать физическую активность и функциональность.
</p>
<p>
Современная реабилитация ориентирована:
</p>
<ul>
<li>
<p>
на защиту хрупких мышц, на сохранение и поддержание их оптимальной прочности;
</p>
</li>
<li>
<p>
на сведение к минимуму, насколько это возможно, прогрессирования слабости;
</p>
</li>
<li>
<p>
на предотвращение и сведение к минимуму прогрессирующих контрактур и деформаций;
</p>
</li>
<li>
<p>
на поддержку оптимальной кардиореспираторной функции.
</p>
</li>
</ul>
<p>
На более поздних этапах болезни это:
</p>
<ul>
<li>
<p>
использование адаптивного оборудования и вспомогательных технологий (например, коляски, вертикализатора, велотренажера, откашливателя, респираторного оборудования и др.);
</p>
</li>
<li>
<p>
обезболивание;
</p>
</li>
<li>
<p>
поддержка функций и функциональной независимости (поддержание функций рук, обслуживание себя, возможность занятости – работа с компьютером);
</p>
</li>
<li>
<p>
учеба в школе, работа, участие в жизни семьи и общества, а также улучшение качества жизни.
</p>
</li>
</ul>
<img alt="Тутора для ребенка с миодистрофией Дюшенна / Фонд "Гордей"" src="/upload/articles_files/Tutora_Dyushenn.jpg.webp" title="Тутора для ребенка с миодистрофией Дюшенна / Фонд "Гордей"" class="detail__img-content">
<p>
Для сохранения способности ходить важно следить за постановкой ног ребенка на полную стопу, а также уделять внимание растяжке, особенно мышц голеностопа. Иначе через некоторое время мальчик сможет ходить только на цыпочках, и тогда ему понадобится коляска.
</p>
<p>
Кроме того, детям с МДД полезны занятия в бассейне с температурой воды 32-34оС и велосипед (для маленьких детей - велосипед, а когда подросток теряет способность ходить и садится в коляску, тогда – велотренажер для ног и рук).
</p>
<img alt="Занятия в бассейне / Фонд "Гордей"" src="/upload/articles_files/Zanyatiya-v-bassejne_Dyushenn-762x1024.jpg.webp" title="Занятия в бассейне / Фонд "Гордей"" class="detail__img-content">
Если не заниматься физической терапией, ребенок может потерять способность ходить рано и сесть в коляску в 7-8 лет.
<p>
В результате начнутся серьезные изменения, в первую очередь, позвоночника: сильный сколиоз, требующий операции на позвоночнике, пострадают сердце и дыхание.
</p>
Важно
Реабилитация и физическая терапия способны надолго продлить двигательную активность больного.
<p>
Позиционирование на стадии коляски фокусируется на том, чтобы сохранить правильное положение тела и ног, не допустить развития сколиоза и контрактур в суставах, сохранить максимальный объем движений рук.
</p>
<p>
В наиболее тяжелой стадии заболевания важна респираторная реабилитация.
</p>
Все о масках для неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ)
Виды масок, правила подбора, проблемы и осложнения при использовании маски, уход за маской
<h2>Медицинская помощь</h2>
<p>
Миодистрофия Дюшенна — прогрессирующее заболевание, которое со временем поражает многие системы и органы человека. А значит, вести пациента с МДД должна мультидисциплинарная команда врачей под руководством специалиста по нервно-мышечным заболеваниям (например, педиатр или детский невролог).
</p>
<p>
По мере взросления ребенка эта функция переходит к неврологу, работающему со взрослыми пациентами. Следует заранее определить необходимых специалистов, чья помощь понадобится уже взрослому пациенту.
</p>
<p>
В современной медицинской и паллиативной концепции ведения пациентов с МДД считается важным ориентироваться на его семью: общаться, координировать уход, информировать об ожидаемых изменениях, связанных с болезнью.
</p>
<p>
<b>Какие врачи ведут пациента с МДД</b>
</p>
<table>
<thead>
<tr>
<th>
Специалист
</th>
<th>
Сфера ответственности
</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>
Невролог
</td>
<td>
Комплексное ведение болезни на протяжении всей жизни.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Реабилитолог
</td>
<td>
Упреждение развития контрактур и деформации, минимизация боли, продление функциональности и способности к передвижению.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Ортопед/Хирург
</td>
<td>
Поддержка двигательных функций как можно дольше, минимизация контрактур суставов, поддержка позвоночника в прямом положении.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Эндокринолог (поддержание костного здоровья)
</td>
<td>
Уменьшение прогрессирования остеопороза, восстановление при ранних признаках остеопороза.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Эндокринолог (рост и половое созревание)
</td>
<td>
Минимизация нарушений роста, коррекция пубертатного развития, развитие и предотвращение опасного для жизни криза надпочечников.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Пульмонолог
</td>
<td>
Уменьшение респираторных осложнений и сохранение функции дыхательных мышц.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Кардиолог
</td>
<td>
Максимальное продление работы сердца, упреждение формирования сердечной недостаточности и других отклонений.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Гастроэнтеролог и диетолог
</td>
<td>
Профилактика недостаточного или плохого питания, избыточного веса и ожирения.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Психолог
</td>
<td>
Психосоциальная поддержка на протяжении всей жизни, помощь в планировании будущего и формировании представлений о том, как пациенты будут активно участвовать в уходе за собой и ежедневной деятельности.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Паллиативная помощь
</td>
<td>
Симптоматическая терапия, предоставление технических средств реабилитации и медицинских изделий, социальная поддержка.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<img width="1024" alt="Рис. 2. Схема организации мультидисциплинарного ухода за пациентами с миодистрофией Дюшенна на протяжении всей жизни / Фонд "Гордей"" src="/upload/articles_files/Gordej_krug-spetsialistov-1024x1024.png.webp" height="1024" title="Рис. 2. Схема организации мультидисциплинарного ухода за пациентами с миодистрофией Дюшенна на протяжении всей жизни / Фонд "Гордей"" class="detail__img-content">
<h2>Транзит во взрослую медицину и жизнь</h2>
<p>
Человек с заболеванием, которое начинается в детском возрасте и ведется детскими врачами, взрослея, переходит во взрослую медицинскую и паллиативную службу. Переход обычно происходит в возрасте от 17 лет до 21 года, в зависимости от системы здравоохранения. Однако, чем старше становится больной с МДД, тем больше он нуждается в медицинской помощи и уходе — ведь болезнь прогрессирует. А значит, без поддержки семьи и медиков не обойтись.
</p>
<p>
К сожалению, не все больные МДД смогут перейти к самостоятельной и долгой взрослой жизни. Первая причина: около трети молодых взрослых с МДД испытывают психосоциальные трудности или страдают когнитивными нарушениями, которые ограничивают самостоятельность и независимость. Вторая причина: различное течение заболевания.
</p>
<p>
Обе причины зависят от множественности мутаций гена дистрофина: от чрезвычайно злокачественной, когда дети вовсе не научаются ходить, до доброкачественной, похожей по течению и сроку жизни на миодистрофию Беккера (Birnkrant DJ, Bushby KM, Bann CM, и др., Диагностика и ведение пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна, часть 3: первичная помощь, неотложная помощь, психосоциальная помощь и преемственность в оказании помощи на протяжении жизни пациента., The Lancet Neurology, 2018; том 17: 445-55').
</p>
<p>
И все же для большинства молодых взрослых с МДД следует прогнозировать полноценное участие в планировании будущего и принятии решений.
</p>
Ребенку с инвалидностью скоро исполнится 18 лет. Как правильно подготовиться?
Статусы ребенка и взрослого с инвалидностью сильно различаются
<h2>Есть ли лекарство?</h2>
<p>
Сделать лекарство для МДД сложно: один препарат не вылечит всех, как при СМА. Больные МДД, как снежинки: нет одинаковых — уже описано около десяти тысяч мутаций гена. Поэтому болезнь по-разному проявляется — даже в одной семье у двух братьев.
</p>
<p>
Уже есть одобренные патогенетические лекарства, а препарат для коррекции нонсенс-мутаций в ноябре 2020 года зарегистрирован в России. Несколько препаратов находятся в третьей стадии клинических исследований. Одна из самых обнадеживающих перспектив — доставка в мышечную клетку исправленной укороченной копии гена дистрофина с помощью AAV вирусов: именно они могут перенести нужный фрагмент ДНК.
</p>
<h2>Какие перспективы?</h2>
<p>
Дети, которым диагноз «миодистрофия Дюшенна» ставится сегодня, будут жить по-другому — лучше и дольше, чем больные, рожденные 10-20 лет назад. Разработаны международные стандарты ухода, накоплен большой опыт, позволяющий предупредить развитие тяжелых осложнений болезни, продлить стадию функциональной активности ребенка, на горизонте — генетическая терапия, которая подойдет многим. Уже сейчас доступны четыре патогенетических препарата для определенных мутаций. В 2020 году в России зарегистрирован первый препарат для лечения миодистрофии Дюшенна — Аталурен.
</p>
<h2>Кто поможет?</h2>
<p>
<a href="http://dmd-russia.ru/" target="_blank" class="detail__link-content">Фонд «Гордей»</a> создала семья, в которой растет Гордей — семилетний мальчик с миодистрофией Дюшенна. Цель фонда – улучшить на системном уровне качество диагностики, ведения, ухода, реабилитации и лекарственного обеспечения больных МДД.
</p>
<img alt="Гордей с мамой, Ольгой Гремяковой. Фото из личного архива" src="/upload/articles_files/Gordej-i-mamoj-fb-898x1024.jpg.webp" title="Гордей с мамой, Ольгой Гремяковой. Фото из личного архива" class="detail__img-content">
<p>
Одна из основных задач фонда – информирование и повышение осведомленности о миодистрофии Дюшенна врачебного и родительского сообщества. Чтобы практикующие и будущие педиатры, детские неврологи, медработники детских садов и школ знали о симптомах заболевания, а профильные специалисты имели возможности для обучения, стажировок, обмена опытом и в своей работе опирались на международные стандарты ухода и лучшие мировые практики.
</p>
<p>
Президент фонда «Гордей», доктор медицинских наук и бабушка Гордея, <a href="/library/experts/tatyana-gremyakova" target="_blank" class="detail__link-content">Татьяна Андреевна Гремякова</a> ежемесячно проводит Школу для родителей вновь диагностированных детей с Дюшенном: отвечает на вопросы, помогает родителям понять, что именно они могут сделать для своего ребенка уже сегодня и что происходит в науке и медицине по данной нозологии.
</p>
<p>
Учредитель фонда «Гордей», психолог и мама Гордея, Ольга Гремякова два раза в месяц проводит «Передышку» — группу поддержки для мам и пап и вебинары, помогающие родителям развивать жизнестойкость, справляться со стрессом, возвращать себе контроль над своей жизнью. Для родителей вновь диагностированных мальчиков есть индивидуальные консультации с психологом.
</p>
В институте меня называли Мисс Женственность. Сейчас говорят — Универсальный солдат
Мама девочки с муковисцидозом рассказывает свою историю
<p>
Чтобы записаться на ближайшую Школу, «Передышку» или на индивидуальную психологическую консультацию, нужно написать по адресу: <a href="mailto:go@dmd-russia.ru" target="_blank" class="detail__link-content">go@dmd-russia.ru</a>
</p>
<p>
<b>С МДД также работают следующие организации</b>:
</p>
<ul>
<li>
<p>
<a href="https://mymiofond.ru/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">Благотворительный фонд «МойМио»</a>, г.Москва;
</p>
</li>
<li>
<p>
Пациентская организация <a href="https://parentproject.ru/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">«Родительский проект по оказанию помощи пациентам с миодистрофией Дюшенна/Беккера»</a>;
</p>
</li>
<li>
<p>
ГАООРДИ, Ассоциация родителей детей-инвалидов, г.Санкт-Петербург.
</p>
</li>
</ul>
<p>
<b>Федеральные центры, работающие с МДД</b>:
</p>
<ul>
<li>
<p>
<a href="http://pedklin.ru/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">НИИКИП имени академика Ю.Е. Вельтищева</a> ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ;
</p>
</li>
<li>
<p>
ФГАУ <a href="http://nczd.ru/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">Национальный медицинский исследовательский Центр Здоровья Детей</a>;
</p>
</li>
<li>
<p>
ФГБУ <a href="http://cchp.ru/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">Центральная Клиническая Больница УДП РФ</a>;
</p>
</li>
<li>
<p>
ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России – <a href="http://rdkb.ru/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">Российская детская клиническая больница</a>;
</p>
</li>
<li>
<p>
ФГБУЗ <a href="http://ckbran.ru/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">Центральная клиническая больница РАН</a>;
</p>
</li>
<li>
<p>
ФГБОУ ВО <a href="http://gpmu.org/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет</a>;
</p>
</li>
<li>
<p>
ФГБОУ ВО <a href="http://ssmu.ru/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">Сибирский государственный медицинский университет</a> (г.Томск);
</p>
</li>
<li>
<p>
ФГБНУ <a href="http://tnimc.ru/" style="font-family: var(--ui-font-family-primary, var(--ui-font-family-helvetica));" target="_blank" class="detail__link-content">Томский национальный исследовательский центр РАН</a>.
</p>
</li>
</ul>
<p>
<i>Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.</i>
</p>
Этот материал оказался полезным?
