Благотворительный фонд «Живи Сейчас» выпустил серию образовательных видео, посвященных теме чрескожной эндоскопической гастростомии для пациентов с БАС.
Первую видеолекцию провел Лев Брылев, медицинский директор фонда «Живи сейчас», заведующий 1-м неврологическим отделением больницы имени В. М. Буянова.
Статья подготовлена по материалам этой лекции.
Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) — установка специальной системы питания под контролем эндоскопа через переднюю брюшную стенку в желудок. Эта процедура проводится по разным показаниям, включая БАС, однако у нее есть ряд ограничений.
Показания к установке гастростомыЦель ЧЭГ — повысить качество жизни, обеспечить пациенту с дисфагией доступ пищи, воды и лекарств, а при некоторых диагнозах даже замедлить течение болезни и продлить человеку жизнь. Гастростома переносится легче, чем назогастральный зонд, который доставляет человеку постоянный физический и психологический дискомфорт. К тому же, ее не нужно часто переустанавливать.
Чрескожная эндоскопическая гастростомия показана пациентам с:
- Инсультом с нарушением функции глотания;
- Черепно-мозговыми травмами;
- Онкологическими заболеваниями головы, шеи и пищевода;
- Нейродегенеративными заболеваниями (в том числе, с БАС);
Исследования, посвященные связи гастростомии и выживаемости пациентов с БАС, показывают противоречивые результаты. Установка гастростомы не замедляет нарастание неврологического дефицита у пациентов с БАС. Ее использование стабилизирует массу тела и снижает риск инфекционных осложнений, связанных с аспирацией.
Гастростомические питательные трубки: развенчивая мифы
Гастростома используется только в конце жизни? Баллон стомы нельзя трогать? Пациента нельзя кормить после установки?
Также, согласно исследованиям, гастростомия у пациентов с дисфагией при боковом амиотрофическом склерозе не снижает качество жизни, а в большинстве случаев повышает его. У многих пациентов с БАС на определенном этапе болезни приемы пищи могут растягиваться на несколько часов или на весь день, потому что человеку трудно глотать. В этот процесс включены не только сами пациенты, но и ухаживающие за ними близкие, поэтому установка гастростомы облегчает жизнь не только пациенту, но и его семье — за счет сокращения времени потребления пищи.
Пациенты с БАС часто боятся стать обузой для семьи. Соответственно, установка гастростомы уменьшит тревогу, связанную с едой, поскольку аспирация — крайне неприятный момент во время приема пищи. Люди, у которых нарушена функция глотания, в какой-то момент просто начинают бояться есть, поперхнуться, задохнуться, закашляться. Если эти риски устранить, они будут чувствовать себя спокойнее.
Каждый год в нашем отделении мы устанавливаем около 60 гастростом. У 80% людей стабилизируется масса тела. Больше чем у 90% людей улучшается качество жизни: пропадает чувство голода, ускоряется прием пищи. Также пациенты отмечают, что гастростома удобнее назогастрального зонда.
Пациенту с БАС показана гастростомия при снижении веса на 10% по причине дисфагии, по сравнению с весом до болезни. Нужно учитывать, что для БАС характерен гиперметаболизм, и это также может привести к потере веса, даже когда дисфагии нет.
Пациенту необходимо предложить гастростомию, если показатель жизненной емкости легких приближается к 50%.
Риски и ограничения при установке гастростомы пациентам с БАСЕвропейские исследователи подразделяют все риски на несколько зон: зеленую, желтую и красную. В двух последних случаях риск может превышать пользу гастростомии и пациентам могут в ней отказать.
Риск определяется по таким показателям, как:
- Жизненная емкость легких — более 50%. Показатель связан с мышцами диафрагмы: жизненная емкость легких падает менее чем на 15% при принятии положения лежа из-за увеличения внутрибрюшного давления. Поэтому жизненную емкость легких пациента нужно измерять в положениях и сидя и лежа. Если разница больше, чем 15% — это указывает на слабость мышц диафрагмы. Сатурация в артериальной крови в спокойном состоянии должна быть выше 94%, напряжение углекислого газа — менее 45%, уровень бикарбоната — менее 27 миллимоль на литр;
- Пациент может пролежать на спине 20 минут. Пациентам с ослабленной диафрагмой бывает тяжело лежать — увеличивается внутрибрюшное давление, из-за этого диафрагме сложно преодолевать его сопротивление на вдохе. Дыхание значительно затрудняется у людей в положении лежа на спине. Если человек может пролежать 20 минут горизонтально — это значит, что мышцы диафрагмы достаточно сильные и это говорит о более низких рисках в проведении манипуляции.
Эти показатели указывают, есть ли нарушения дыхания и насколько они выражены. Если они находятся в зеленой зоне, то операцию можно провести с минимальным риском. Но если один из этих показателей отклонен от нормы (пациент уже перешел в «желтую» зону) и появляются лабораторные признаки (повышение напряжения углекислого газа в артериальной крови выше 45 мм ртутного столба), то пациенту обычно отказывают в проведении операции.
Энтеральное питание, методики проведения, демонстрация клинического случая
Методики и способы проведения энтерального питания, показания и противопоказания для проведения нутритивной поддержки
В редких случаях, после долгого обсуждения с семьей и самим пациентом, мы можем пойти на операцию, указав на высокий риск осложнений во время операционного вмешательства. У нас был опыт установки гастростомы пациентам с грубо нарушенной функцией дыхания: течение их болезни после операции может ускориться.
Лучше рассказать пациенту и его близким о возможности установить гастростому на ранних этапах заболевания, чтобы обсудить все заранее и провести операцию в плановом порядке, без дополнительных рисков.
Кроме проблем с дыханием, ограничениями к этой операции являются:
- Пожилой возраст;
- Наличие сопутствующих заболеваний;
- Выраженная слабость дыхательной мускулатуры;
- Анатомические особенности (особенности расположения желудка, перенесенные ранее операции на брюшной полости);
- Кахексия (например, пациент из-за нарушенной функции глотания не ел несколько дней, риски крайне высокие в связи с водно-электролитными нарушениями, их нужно компенсировать перед операцией);
- Использование неинвазивной вентиляции легких более 18 часов в сутки.
Важно
Установка гастростомы — необязательная процедура для пациентов с БАС. Каждый случай нужно рассматривать индивидуально, важно учитывать волю пациента. Если у человека есть существенные противопоказания, лучше использовать альтернативные методы — назогастральный зонд или внутривенное парентеральное питание. Они доставят человеку больший дискомфорт, но не приведут к ускорению течения болезни после операции.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
Этот материал оказался полезным?
