<p>
Пациенты с трахеостомическими трубками (ТСТ) — не редкость в практике врачей паллиативной помощи. Часто такие пациенты поступают из сети городских больниц — и трахеостомы у них уже установлены. Однако большинство специалистов, которые помогают людям и в хосписах, и на дому — не реаниматологи. Поэтому у них возникает много вопросов — ведь примерно раз в две-три недели трубки требуют замены, а значит, надо уметь это делать и, к тому же, разбираться в особенностях и специфике ТСТ. Кроме того, бывают экстренные ситуации — например, трубка засорилась, и тогда врачу нужно быстро принять решение.
</p>
<p>
Чтобы избежать ошибок, которые могут повлечь различные осложнения, врачу паллиативной помощи надо ориентироваться в видах ТСТ и понимать, когда и какую ТСТ использовать в зависимости от состояния пациента, его способности говорить и дышать.
</p>
<p>
Рассмотрим 7 параметров, на которые важно ориентироваться.
</p>
<h2><a name="first"></a>Наличие ИВЛ</h2>
<ul>
<li>Нет: используем ТСТ без манжеты или ТСТ с манжетой;</li>
<li>Да: используем ТСТ с манжетой.</li>
</ul>
<p>
Что такое ТСТ с манжетой? Манжета — это мешочек с воздухом, который надувается вручную с помощью шприца. Она необходима, чтобы не было аспирации пищи, мокроты, крови в полость трахеи. При ИВЛ она помогает избежать утечки воздуха. Соответственно, чтобы снизить риск аспирации и утечки воздуха при проведении ИВЛ, используются ТСТ с манжетой.
</p>
<p>
Помню ситуацию, когда медицинская сестра подошла ко мне с утра и сказала, что аппарат ИВЛ одного из пациентов издавал сигналы тревоги всю ночь, и это мешало спать другим. Оказалось, что дежурный врач ночью поставил пациенту безманжеточную трубку, в легкие попадала только часть воздуха, и в связи с этим аппарат издавал звук тревоги.
</p>
<img src="/upload/articles_files/Snimok-ekrana-2021-10-18-v-12.53.28-1024x551.webp" class="detail__img-content">
<h2><a name="first"></a>Риск формирования пролежней</h2>
<p>
При наличии ИВЛ и установке ТСТ с манжетой — есть риск формирования пролежней?
</p>
<ul>
<li>Да: используем ТСТ с 2-я манжетами или ТСТ с пенной манжетой;</li>
<li>Нет: используем ТСТ с 1-й манжетой.</li>
</ul>
<img src="/upload/articles_files/Snimok-ekrana-2021-10-18-v-12.55.11-1024x716.webp" class="detail__img-content">
<p>
Даже если мы точно знаем, что пациент на ИВЛ, не всегда ТСТ с манжетой бывает достаточно. Учитывая, что надутая манжета все равно оказывает давление на стенку трахеи, риск пролежня имеется всегда. Только у одних пациентов для предотвращения этого достаточно правильно надуть манжету, а у других этот риск остается высоким даже при небольшом раздутии манжеты. Такое может быть у ослабленных пациентов, при интоксикации, кахексии. В этом случае предпочтение следует отдать ТСТ с 2 манжетами или ТСТ с пенной манжетой.
</p>
<p>
У ТСТ с 2-я манжетами одну манжету надувают, вторую сдувают — и так делают поочередно, тем самым давая возможность восстановиться кровотоку в слизистой трахеи.
</p>
<p>
У ТСТ с пенной манжетой последняя расправляется сама, ее не нужно надувать, она подстраивается под изгибы трахеи.
</p>
<img src="/upload/articles_files/Snimok-ekrana-2021-10-18-v-12.56.21-1024x820.webp" class="detail__img-content"><br>
<p>
Однако ТСТ с 2 манжетами и пенной манжетой довольно дорогие и не всегда есть в наличии. Поэтому даже ТСТ с 1 манжетой бывает достаточно при условии, что манжета надута правильно. Как это понять? Во-первых, есть специальные манометры, которые показывают степень раздутия манжеты. Во-вторых, это можно проверить, сдавливая ее двумя пальцами: она должна проминаться.
</p>
<h2><a name="first"></a>Кашлевой толчок и дисфагия</h2>
<ul>
<li>Нормальный, дисфагии нет: используем ТСТ без манжеты;</li>
<li>Снижен, дисфагия: </li>
</ul>
<p>
а) пожизненное канюленосительство: используем ТСТ с пенной манжетой или 2-я манжетами;
</p>
<p>
б) временное канюленосительство: используем ТСТ с любой манжетой.
</p>
<p>
Если у пациента нормальный кашлевой толчок и не нарушено глотание, мы можем использовать ТСТ без манжеты. Тогда давления на стенку трахеи вообще не будет. Однако если такую трубку поставить пациенту с дисфагией, то произойдет аспирация. Поэтому важно помнить, что при снижении кашлевого толчка и/или при дисфагии всегда нужно использовать ТСТ с манжетой. Именно она предотвратит попадание пищи из пищевода в трахею. При этом важно учитывать, останется ли пациент с ТСТ пожизненно (пожизненное канюленосительство) или она только на время (временное канюленосительство). Почему? Дело в том, что при пожизненном канюленосительстве из-за постоянного давления манжеты на стенку трахеи, риск формирования пролежня увеличивается. Поэтому мы выбираем ТСТ с 2 или пенной манжетой.
</p>
<p>
При временном канюленосительстве мы понимаем, что манжета будет давить на стенку трахеи только на время стояния трубки, а значит, риск формирования пролежня невысокий. Поэтому мы можем использовать ТСТ с любой манжетой.
</p>
<p>
В моей практике был случай, когда пациент с манжеточной ТСТ имел дисфагию при поступлении. Через некоторое время глотание полностью восстановилось, и врач оправданно поменял трубку на безманжеточную. Через какое-то время состояние пациента резко ухудшилось, дисфагия появилась вновь, в связи с чем был установлен назогастральный зонд. В тот же день появились признаки аспирационной пневмонии, потому что пациенту вовремя не вернули ТСТ с манжетой, которая предотвратила бы аспирацию.
</p>
<img src="/upload/articles_files/Snimok-ekrana-2021-10-18-v-12.58.20-1024x618.webp" class="detail__img-content">
<h2><a name="first"></a>Количество мокроты</h2>
<ul>
<li>Много: используем ТСТ без внутренних канюль;</li>
<li>Мало: используем ТСТ с внутренними канюлями.</li>
</ul>
<p>
Количество мокроты тоже имеет большое значение. Я несколько раз наблюдала такую картину. В Московский многопрофильный центр паллиативной помощи поступил пациент, у которого установлена ТСТ с внутренней канюлей.
</p>
<img src="/upload/articles_files/Snimok-ekrana-2021-10-18-v-13.00.06-1024x739.webp" class="detail__img-content">
<p>
Проходит время. Пациент заболевает пневмонией. В процессе лечения образуется очень много мокроты. Для ее удаления требуется электроотсос, потому что простой очисткой канюли от мокроты избавиться невозможно. Через некоторое время у пациента появились признаки дыхательной недостаточности. Это происходило потому, что внутренняя канюля не удалялась из ТСТ и быстро забивалась мокротой, что и затрудняло процесс дыхания.
</p>
<h2><a name="first"></a>Размер</h2>
<p>
ТСТ для взрослых имеют следующие размеры по внутреннему диаметру: 7; 7,5; 8.0; 8,5; 9,0; 10,0. Размер всегда указан на самой трубке. Здесь действует правило: при замене новая трубка должна иметь тот же размер.
</p>
<img src="/upload/articles_files/Snimok-ekrana-2021-10-18-v-13.02.23-1024x649.webp" class="detail__img-content">
<p>
Исключение составляют онкологические пациенты, у которых из-за высокого катаболизма трахеостомическое отверстие плохо затягивается и остается большим. Им можно поставить ТСТ большего диаметра, если врач видит, что трубка того же размера пропускает воздух.
</p>
<p>
Трубку меньшего диаметра можно поставить в случае, если мы деканюлировали пациента, а через сутки у него появились признаки дыхательной недостаточности, что требует повторной установки ТСТ. Но трахеостомическое отверстие за это время немного зарастает, поэтому ТСТ исходного диаметра может оказаться слишком большой для него.
</p>
<h2><a name="first"></a>Особые случаи</h2>
<p style="color: #393834;">
При наличии дефекта трахеи мы используем армированную манжеточную ТСТ с регулируемым фланцем. Внутри такой трубки плоская спираль из нержавеющей стали, благодаря чему она очень прочная и устойчивая к перегибам. Подвижный фланец позволяет регулировать длину трубки за счет своего смещения по длине с последующей фиксацией в новом положении.
</p>
<p style="color: #393834;">
Она создана для больных с выраженными анатомическими или патологическими изменениями трахеи и шеи. Например, при «глубоко расположенной» трахее, что бывает при ожирении, подкожной эмфиземе, отеке мягких тканей шеи.
</p>
<img src="/upload/articles_files/Snimok-ekrana-2021-10-18-v-13.03.54-1024x580.webp" class="detail__img-content">
<p style="color: #393834;">
<span style="font-weight: 700;">Если у пациента потребность говорить: </span>
</p>
<ul>
<li><span style="font-weight: 700;"><span style="font-weight: 400;">пациент без дисфагии: используем безманжеточную ТСТ с голосовым клапаном;</span></span></li>
<li><span style="font-weight: 700;"><span style="font-weight: 400;">пациент с дисфагией: используем ТСТ с манжетой, которую сдуваем при разговоре.</span></span></li>
</ul>
<b><a name="first"></a>Что такое голосовой клапан и как его установить </b>
<p>
Голосовой клапан — приспособление, дающее способность разговаривать пациентам с ТСТ. Человек может осуществлять вдох и выдох, процесс осуществляется таким образом:
</p>
<ul>
<li>вдох идет через трахеостомическую трубку;</li>
<li>выдох направлен в сторону голосовой щели, что позволяет пациенту с ТСТ разговаривать, не прикрывая ее пальцем.</li>
</ul>
<p>
Установите голосовой клапан в коннекторе трубки осторожными вращательными движениями и закройте крышку двойным щелчком.
</p>
<img src="/upload/articles_files/Snimok-ekrana-2021-10-18-v-13.06.25-1024x541.webp" class="detail__img-content">
<p>
После этого необходимо наблюдение за пациентом: если вдруг стало трудно дышать или сам клапан не открывается на вдохе или не закрывается на выдохе, необходимо немедленно отсоединить устройство от трубки!
</p>
<h2><a name="first"></a>Материал</h2>
<ul>
<li>ТСТ из термопластичного ПВХ;</li>
</ul>
<p>
Такая трубка под действием температуры тела становится более мягкой и пластичной. Она изменяет форму, приспосабливаясь к индивидуальным анатомическим особенностям пациента, и используется чаще всего.
</p>
<img src="/upload/articles_files/Snimok-ekrana-2021-10-18-v-13.19.36-1024x525.webp" class="detail__img-content">
<ul>
<li>ТСТ из силикона.</li>
</ul>
<p>
Такая трубка значительно дороже и используется у пациентов с пожизненным канюленосительством или при длительной ИВЛ.
</p>
<img src="/upload/articles_files/Snimok-ekrana-2021-10-18-v-13.08.42-1024x575.webp" class="detail__img-content">
<p style="color: #393834;">
<em>Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.</em>
</p>
Пациенты с трахеостомическими трубками (ТСТ) — не редкость в практике врачей паллиативной помощи. Часто такие пациенты поступают из сети городских больниц — и трахеостомы у них уже установлены. Однако большинство специалистов, которые помогают людям и в хосписах, и на дому — не реаниматологи. Поэтому у них возникает много вопросов — ведь примерно раз в две-три недели трубки требуют замены, а значит, надо уметь это делать и, к тому же, разбираться в особенностях и специфике ТСТ. Кроме того, бывают экстренные ситуации — например, трубка засорилась, и тогда врачу нужно быстро принять решение.
</p>
<p>
Чтобы избежать ошибок, которые могут повлечь различные осложнения, врачу паллиативной помощи надо ориентироваться в видах ТСТ и понимать, когда и какую ТСТ использовать в зависимости от состояния пациента, его способности говорить и дышать.
</p>
<p>
Рассмотрим 7 параметров, на которые важно ориентироваться.
</p>
<h2><a name="first"></a>Наличие ИВЛ</h2>
<ul>
<li>Нет: используем ТСТ без манжеты или ТСТ с манжетой;</li>
<li>Да: используем ТСТ с манжетой.</li>
</ul>
<p>
Что такое ТСТ с манжетой? Манжета — это мешочек с воздухом, который надувается вручную с помощью шприца. Она необходима, чтобы не было аспирации пищи, мокроты, крови в полость трахеи. При ИВЛ она помогает избежать утечки воздуха. Соответственно, чтобы снизить риск аспирации и утечки воздуха при проведении ИВЛ, используются ТСТ с манжетой.
</p>
Манжета не должна быть надута избыточно, иначе повышается риск развития пролежня трахеи.
<p>
Помню ситуацию, когда медицинская сестра подошла ко мне с утра и сказала, что аппарат ИВЛ одного из пациентов издавал сигналы тревоги всю ночь, и это мешало спать другим. Оказалось, что дежурный врач ночью поставил пациенту безманжеточную трубку, в легкие попадала только часть воздуха, и в связи с этим аппарат издавал звук тревоги.
</p>
<img src="/upload/articles_files/Snimok-ekrana-2021-10-18-v-12.53.28-1024x551.webp" class="detail__img-content">
<h2><a name="first"></a>Риск формирования пролежней</h2>
<p>
При наличии ИВЛ и установке ТСТ с манжетой — есть риск формирования пролежней?
</p>
<ul>
<li>Да: используем ТСТ с 2-я манжетами или ТСТ с пенной манжетой;</li>
<li>Нет: используем ТСТ с 1-й манжетой.</li>
</ul>
<img src="/upload/articles_files/Snimok-ekrana-2021-10-18-v-12.55.11-1024x716.webp" class="detail__img-content">
<p>
Даже если мы точно знаем, что пациент на ИВЛ, не всегда ТСТ с манжетой бывает достаточно. Учитывая, что надутая манжета все равно оказывает давление на стенку трахеи, риск пролежня имеется всегда. Только у одних пациентов для предотвращения этого достаточно правильно надуть манжету, а у других этот риск остается высоким даже при небольшом раздутии манжеты. Такое может быть у ослабленных пациентов, при интоксикации, кахексии. В этом случае предпочтение следует отдать ТСТ с 2 манжетами или ТСТ с пенной манжетой.
</p>
<p>
У ТСТ с 2-я манжетами одну манжету надувают, вторую сдувают — и так делают поочередно, тем самым давая возможность восстановиться кровотоку в слизистой трахеи.
</p>
<p>
У ТСТ с пенной манжетой последняя расправляется сама, ее не нужно надувать, она подстраивается под изгибы трахеи.
</p>
<img src="/upload/articles_files/Snimok-ekrana-2021-10-18-v-12.56.21-1024x820.webp" class="detail__img-content"><br>
<p>
Однако ТСТ с 2 манжетами и пенной манжетой довольно дорогие и не всегда есть в наличии. Поэтому даже ТСТ с 1 манжетой бывает достаточно при условии, что манжета надута правильно. Как это понять? Во-первых, есть специальные манометры, которые показывают степень раздутия манжеты. Во-вторых, это можно проверить, сдавливая ее двумя пальцами: она должна проминаться.
</p>
<h2><a name="first"></a>Кашлевой толчок и дисфагия</h2>
<ul>
<li>Нормальный, дисфагии нет: используем ТСТ без манжеты;</li>
<li>Снижен, дисфагия: </li>
</ul>
<p>
а) пожизненное канюленосительство: используем ТСТ с пенной манжетой или 2-я манжетами;
</p>
<p>
б) временное канюленосительство: используем ТСТ с любой манжетой.
</p>
<p>
Если у пациента нормальный кашлевой толчок и не нарушено глотание, мы можем использовать ТСТ без манжеты. Тогда давления на стенку трахеи вообще не будет. Однако если такую трубку поставить пациенту с дисфагией, то произойдет аспирация. Поэтому важно помнить, что при снижении кашлевого толчка и/или при дисфагии всегда нужно использовать ТСТ с манжетой. Именно она предотвратит попадание пищи из пищевода в трахею. При этом важно учитывать, останется ли пациент с ТСТ пожизненно (пожизненное канюленосительство) или она только на время (временное канюленосительство). Почему? Дело в том, что при пожизненном канюленосительстве из-за постоянного давления манжеты на стенку трахеи, риск формирования пролежня увеличивается. Поэтому мы выбираем ТСТ с 2 или пенной манжетой.
</p>
<p>
При временном канюленосительстве мы понимаем, что манжета будет давить на стенку трахеи только на время стояния трубки, а значит, риск формирования пролежня невысокий. Поэтому мы можем использовать ТСТ с любой манжетой.
</p>
<p>
В моей практике был случай, когда пациент с манжеточной ТСТ имел дисфагию при поступлении. Через некоторое время глотание полностью восстановилось, и врач оправданно поменял трубку на безманжеточную. Через какое-то время состояние пациента резко ухудшилось, дисфагия появилась вновь, в связи с чем был установлен назогастральный зонд. В тот же день появились признаки аспирационной пневмонии, потому что пациенту вовремя не вернули ТСТ с манжетой, которая предотвратила бы аспирацию.
</p>
Важно
ТСТ с манжетой бывают с портом для санации надманжеточного пространства и без него. Порт используется для удаления скапливающейся слизи в надманжетном пространстве. Это необходимо для предотвращения микроаспирации в легкие, что снижает риск вентилятор-ассоциированной пневмонии и летальности среди пациентов.
<h2><a name="first"></a>Количество мокроты</h2>
<ul>
<li>Много: используем ТСТ без внутренних канюль;</li>
<li>Мало: используем ТСТ с внутренними канюлями.</li>
</ul>
<p>
Количество мокроты тоже имеет большое значение. Я несколько раз наблюдала такую картину. В Московский многопрофильный центр паллиативной помощи поступил пациент, у которого установлена ТСТ с внутренней канюлей.
</p>
<img src="/upload/articles_files/Snimok-ekrana-2021-10-18-v-13.00.06-1024x739.webp" class="detail__img-content">
<p>
Проходит время. Пациент заболевает пневмонией. В процессе лечения образуется очень много мокроты. Для ее удаления требуется электроотсос, потому что простой очисткой канюли от мокроты избавиться невозможно. Через некоторое время у пациента появились признаки дыхательной недостаточности. Это происходило потому, что внутренняя канюля не удалялась из ТСТ и быстро забивалась мокротой, что и затрудняло процесс дыхания.
</p>
<h2><a name="first"></a>Размер</h2>
<p>
ТСТ для взрослых имеют следующие размеры по внутреннему диаметру: 7; 7,5; 8.0; 8,5; 9,0; 10,0. Размер всегда указан на самой трубке. Здесь действует правило: при замене новая трубка должна иметь тот же размер.
</p>
<img src="/upload/articles_files/Snimok-ekrana-2021-10-18-v-13.02.23-1024x649.webp" class="detail__img-content">
<p>
Исключение составляют онкологические пациенты, у которых из-за высокого катаболизма трахеостомическое отверстие плохо затягивается и остается большим. Им можно поставить ТСТ большего диаметра, если врач видит, что трубка того же размера пропускает воздух.
</p>
<p>
Трубку меньшего диаметра можно поставить в случае, если мы деканюлировали пациента, а через сутки у него появились признаки дыхательной недостаточности, что требует повторной установки ТСТ. Но трахеостомическое отверстие за это время немного зарастает, поэтому ТСТ исходного диаметра может оказаться слишком большой для него.
</p>
<h2><a name="first"></a>Особые случаи</h2>
<p style="color: #393834;">
При наличии дефекта трахеи мы используем армированную манжеточную ТСТ с регулируемым фланцем. Внутри такой трубки плоская спираль из нержавеющей стали, благодаря чему она очень прочная и устойчивая к перегибам. Подвижный фланец позволяет регулировать длину трубки за счет своего смещения по длине с последующей фиксацией в новом положении.
</p>
<p style="color: #393834;">
Она создана для больных с выраженными анатомическими или патологическими изменениями трахеи и шеи. Например, при «глубоко расположенной» трахее, что бывает при ожирении, подкожной эмфиземе, отеке мягких тканей шеи.
</p>
<img src="/upload/articles_files/Snimok-ekrana-2021-10-18-v-13.03.54-1024x580.webp" class="detail__img-content">
<p style="color: #393834;">
<span style="font-weight: 700;">Если у пациента потребность говорить: </span>
</p>
<ul>
<li><span style="font-weight: 700;"><span style="font-weight: 400;">пациент без дисфагии: используем безманжеточную ТСТ с голосовым клапаном;</span></span></li>
<li><span style="font-weight: 700;"><span style="font-weight: 400;">пациент с дисфагией: используем ТСТ с манжетой, которую сдуваем при разговоре.</span></span></li>
</ul>
<b><a name="first"></a>Что такое голосовой клапан и как его установить </b>
<p>
Голосовой клапан — приспособление, дающее способность разговаривать пациентам с ТСТ. Человек может осуществлять вдох и выдох, процесс осуществляется таким образом:
</p>
<ul>
<li>вдох идет через трахеостомическую трубку;</li>
<li>выдох направлен в сторону голосовой щели, что позволяет пациенту с ТСТ разговаривать, не прикрывая ее пальцем.</li>
</ul>
<p>
Установите голосовой клапан в коннекторе трубки осторожными вращательными движениями и закройте крышку двойным щелчком.
</p>
<img src="/upload/articles_files/Snimok-ekrana-2021-10-18-v-13.06.25-1024x541.webp" class="detail__img-content">
<p>
После этого необходимо наблюдение за пациентом: если вдруг стало трудно дышать или сам клапан не открывается на вдохе или не закрывается на выдохе, необходимо немедленно отсоединить устройство от трубки!
</p>
Важно
- Если пациент нуждается в дополнительном использовании кислорода, то в комплекте к голосовому клапану есть специальная крышка для порта. Она подсоединяется к клапану, а порт — к кислородному концентратору.
- С голосовым клапаном используют только безманжеточные трахеостомические трубки. В случае если установлена ТСТ с манжетой, то из последней необходимо удалить воздух.
- Поскольку влаго- и теплообменники вместе с голосовым клапаном использовать невозможно, пациент может нуждаться в дополнительном увлажнении. Например, в использовании увлажнителя воздуха.
- Голосовой клапан не рекомендуется использовать больше 30 дней.
- Необходимо постоянно осматривать прибор — при малейшем повреждении его необходимо заменить.
<h2><a name="first"></a>Материал</h2>
<ul>
<li>ТСТ из термопластичного ПВХ;</li>
</ul>
<p>
Такая трубка под действием температуры тела становится более мягкой и пластичной. Она изменяет форму, приспосабливаясь к индивидуальным анатомическим особенностям пациента, и используется чаще всего.
</p>
<img src="/upload/articles_files/Snimok-ekrana-2021-10-18-v-13.19.36-1024x525.webp" class="detail__img-content">
<ul>
<li>ТСТ из силикона.</li>
</ul>
<p>
Такая трубка значительно дороже и используется у пациентов с пожизненным канюленосительством или при длительной ИВЛ.
</p>
<img src="/upload/articles_files/Snimok-ekrana-2021-10-18-v-13.08.42-1024x575.webp" class="detail__img-content">
<p style="color: #393834;">
<em>Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.</em>
</p>
Этот материал оказался полезным?
